214 Revista Española de Drogodependencias 47 (1) 2022
¿Un cambio de paradigma para la ciencia de la adicción?
Este artículo parte de la base de que en la actualidad se está produciendo una transformación radical en la ciencia de las adicciones y se pregunta si puede considerarse útil como un “cambiode paradigma” kuhniano. El rompecabezas de la adicción es que las personas etiquetadas comoadictas persisten en comportarse de manera que saben que se dañan a sí mismas y a los demás. Enla “ciencia oficial” actualmente dominante, la respuesta a este enigma es que el comportamientoadictivo representa una especie de compulsión causada por una enfermedad del cerebro. Sinembargo, esto se contradice con los hallazgos anómalos de varios tipos de pruebas que indicanque el comportamiento adictivo no es automático y obligado, sino voluntario e intencionado. Portanto, el paradigma emergente se basa en la suposición de que el comportamiento adictivo esun trastorno de elección. Cómo se puede resolver el rompecabezas de la adicción es la primeratarea que debe abordarse bajo este nuevo paradigma, pero se sugieren algunas posibilidades. Sise cree que la evidencia de la neuroimagen es prueba suficiente de que la adicción debe ser unaenfermedad cerebral, se ofrecen razones de por qué tal creencia es infundada. Se exploran lasimplicaciones para el tratamiento y la prevención de la adicción derivadas del nuevo paradigma. Elartículo concluye señalando que la existencia de la Red de Teoría de la Adicción (Addiction TheoryNetwork) demuestra que el autor no es el único que cree que es posible un cambio de paradigmaen la ciencia de la adicción y alertando al lector sobre un próximo libro de varios autores en el quese examina exhaustivamente la validez del modelo de enfermedad cerebral de la adicción.Adicción, Ciencia, Cambio de paradigma, Enfermedad cerebral, Compulsión, Comportamientovoluntario e intencional, Trastorno de elección.Palabras clave47 (1) 214-228. 2022ResumenCómo citar este artículo/citation: Heather, N. (2022). ¿Un cambio de paradigma para la ciencia de laadicción?. Revista Española de Drogodependencias, 47(1), 214-228. https://doi.org/10.54108/10013MonográficoNick HeatherDepartamento de Psicología, Facultad de Ciencias de la Salud y la Vida,Universidad de Northumbria, Reino Unido.ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7382-863XRecibido: 14/02/2022 · Aceptado: 11/03/2022215 Revista Españolade 47 (1) 2022 DrogodependenciasNick HeatherINTRODUCCIÓNDesde su introducción por ThomasKuhn hace más de 60 años (Kuhn, 1962),el concepto de “cambio de paradigma” seha convertido en uno de los más utilizadosen nuestro vocabulario, tanto lego comocientífico. Durante mi tiempo en el campode los estudios sobre adicciones, ha habidovarias innovaciones que han sido proclamadas como cambios de paradigma en la explicación científica de la adicción, pero quehan resultado no serlo, ya sea porque hansido absorbidas por la corriente principalexistente o superadas por otros desarrollos.Los principales ejemplos de cambios de paradigma de Kuhn de la historia de la cienciason la transición renacentista de una visióngeocéntrica del universo a una heliocéntricay el reemplazo de la física newtoniana por laeinsteiniana a principios del siglo XX, altosestándares a los que aspirar para cualquieraque desee anunciar un cambio de paradigmapara la ciencia de la adicción. Sin embargo,creo que actualmente se está produciendo un cambio profundo en la comprensióncientífica de la adicción en nuestro campo ymi principal objetivo en este artículo es resumir la naturaleza de esta supuesta transformación. No estoy interesado aquí enargumentar definitivamente, de una formau otra, si este cambio tiene las cualidadesde un cambio de paradigma; lo sugiero másbien como una posibilidad interesante quepuede ser útil al considerar el estado actualde la ciencia de la adicción.This article assumes that a radical transformation is currently occurring in addiction science andasks whether this can usefully be seen as a Kuhnian ‘paradigm shift’. The puzzle of addiction isthat people labelled as addicts persist in behaving in ways they know cause harm to themselvesand others. In the currently dominant ‘normal science’, the answer to this puzzle is that addictive behaviour represents a kind of compulsion caused by a disease of the brain. However, thisis contradicted by anomalous findings from several types of evidence that addictive behaviouris not automatic and compelled but is voluntary and intentional. The emerging paradigm istherefore based on the assumption that addictive behaviour is a disorder of choice. How thepuzzle addiction can be solved is the first task to be addressed under this new paradigm butsome possibilities are suggested. If it is believed that evidence from neuroimaging is sufficientproof that addiction must be a brain disease, reasons are provided for why such a belief isunfounded. Implications for the treatment and prevention of addiction arising from the newparadigm are explored. The article concludes by pointing out that the existence of the Addiction Theory Network shows that the author is not alone is believing that a paradigm shift inaddiction science is possible and by alerting the reader to a forthcoming multi-authored bookin which the validity of the brain disease model of addiction is comprehensively examined.AbstractAddiction, Science, Paradigm shift, Brain disease, Compulsion, Voluntary and intentionalbehavior, Disorder of choice.Keywords216 Revista EspañoladeDrogodependencias 47 (1) 2022¿Un cambio de paradigma para la ciencia de la adicción?El rompecabezas de la adicciónPara comparar y evaluar modelos de laadicción en competencia, primero es necesario aclarar qué es lo que cualquier teoría satisfactoria de la adicción debe tratar de explicar.Sugiero, y muchos estarían de acuerdo, que esel hecho de que las personas a las que llamamos adictos persisten en comportarse de unamanera que saben que les causa daño a sí mismos y, a menudo, a los demás. Debe tenerseen cuenta que esto no se refiere simplementeal comportamiento que otros creen que estácausando daño; es fundamental que el individuo en cuestión reconozca que su comportamiento es dañino y, además, desee dejarlocon frecuencia. De ello se deduce que laspersonas que padecen lo que llamamos adicción a menudo intentan cambiar su comportamiento, pero no lo hacen. Si bien sabemosque muchos eventualmente logran cambiarsin ayuda profesional (p. ej., López-Quinteroet al., 2011), otros buscan ayuda, ya sea untratamiento profesional o de organizacionesde ayuda mutua, ya que, debido a esta dificultad, desean cambiar su comportamiento, perono pueden lograr este cambio por sí mismos.(Esta caracterización de la adicción se aplicatanto a las llamadas adicciones conductuales,como el juego de apuestas ‘compulsivo’, otrosjuegos, etc., como a las adicciones a sustanciasconvencionales, pero esa es otra historia).Mas, ¿cómo puede ser que alguien persista en comportarse de una manera que sabeque le está haciendo daño? Si uno sabe quecomportarse de cierta manera es dañino ycausa dolor y angustia, ¿por qué no desistesimplemente? El hecho de que algunas personas no desistan en estas circunstancias esla irracionalidad esencial de la adicción. También se le puede denominar ‘el rompecabezas de la adicción’ (Pickard, 2019) que cualquier relato científico debe intentar resolver.Ciencia oficial: la adicción comoenfermedadSuponiendo que se está produciendo uncambio de paradigma, ¿cuál es la naturalezade la “ciencia oficial” que está amenazada?Se trata, en términos generales, de una actividad científica basada en el supuesto deque la adicción es una enfermedad o, másprecisamente, que la conducta adictiva (búsqueda y consumo repetidos de drogas a pesar del conocimiento de las consecuenciasadversas) es un síntoma de una enfermedadsubyacente. Como es bien sabido, la idea deque la adicción es una enfermedad surgió afinales del siglo XVIII y principios del XIXespecíficamente en relación con el alcohol(Levine, 1978). La “embriaguez habitual”se describió como una “enfermedad de lavoluntad” que dejaba al individuo impotente para resistir la bebida. Este concepto deimpotencia se trasladó posteriormente a losopiáceos y de ahí a otras sustancias y actividades durante el siglo XX. Por lo tanto, larespuesta general que brinda el paradigmade la enfermedad al rompecabezas de laadicción es que los adictos continúan participando en conductas adictivas a pesar deser conscientes de las consecuencias adversas porque se ven obligados a hacerlo; nopueden optar por abstenerse de un comportamiento dañino porque, a diferenciade los que no padecen la enfermedad de laadicción, no tienen otra opción al respecto.En tiempos más recientes, el concepto deenfermedad de la adicción ha tomado unaforma particular basada en el rápido avance a finales del siglo XX de la neurocienciacomo disciplina científica. Este es, por supuesto, el modelo de adicción a las enfermedades cerebrales (brain disease modeloof addiction, BDMA), promovido enérgicamente por el Instituto Nacional de Abuso 217 Revista Españolade 47 (1) 2022 DrogodependenciasNick Heatherde Drogas en los EE. UU. (Ver, por ejemplo, Volkow et al, 2016). Desde la décadade 1990, cuando se desarrolló por primeravez, el BDMA ha llegado a dominar el discurso científico, profesional y político sobrela adicción, especialmente en los EE. UU.,pero también en diferentes grados en otrospaíses del mundo. No hay duda de que representa el paradigma dominante y “oficial”para el estudio de la adicción en la cienciamundial (ver Heather et al., 2021b).Sin embargo, en relación con el rompecabezas de la adicción, no importa cuánteóricamente sofisticado y técnicamenteavanzado se haya vuelto, el BDMA continúa confiando en la noción de compulsión.Cuando se examina más de cerca la naturaleza exacta de esta visión neurobiológicamoderna de la compulsión, parece variarentre las versiones del modelo de enfermedad cerebral y ser algo confusa, particularmente en relación con si algún proceso automático está involucrado o si es la antiguanoción de “deseo irresistible” que es clavepara la compulsión (ver Heather, 2017).Pero cualquiera que sea la versión específica de la compulsión que se considere, y losmatices que pueda transmitir, la respuesta alrompecabezas de la adicción que ofrece elBDMA es que los adictos se ven obligados acomportarse como lo hacen.La anomalía: el comportamientoadictivo es voluntario e intencionalSegún Kuhn (1962), las revoluciones científicas ocurren cuando períodos de cienciaoficial regulada por paradigmas se ven interrumpidos por un hallazgo novedoso, unoque no se puede predecir desde el paradigma existente o que no se puede hacer queencuentre un lugar dentro de él. La preocupación por estas anomalías, como las llama Kuhn, conduce a un estado de crisis enel que la actividad técnica de resolución depuzzles de la ciencia oficial se rompe y esreemplazada por un reexamen, que a menudo implica una acritud considerable, delos supuestos fundamentales que han tenido lugar y hasta entonces estaban en vigor.La respuesta de la comunidad científica esinvariablemente de polarización, con algunos defendiendo el viejo paradigma y otrosinstando a su reemplazo por el nuevo. Conel tiempo, emergen los contornos del nuevoparadigma y la disciplina científica en cuestión entra en su siguiente período normal.Si esta descripción se aplica a lo que estásucediendo ahora en la ciencia de la adicción, ¿cuál es la anomalía crucial que subvierte el viejo paradigma y eventualmente conducirá a su caída? En este caso, no se tratade un hallazgo único, sino más bien de unacolección de hallazgos que tienen la mismaimplicación general: que el comportamientoadictivo, en lugar de ser automático, obligado, involuntario o ‘contra la voluntad’, es dehecho voluntario y dirigido a un objetivo, esun comportamiento intencional. La primeraevidencia poderosa para esta conclusión seremonta a un cuerpo considerable de evidencia experimental recopilada durante lasdécadas de 1960 y 1970 que muestra que labebida, incluso de los adictos al alcohol máscrónicos y severos, era un comportamiento operante, es decir, un comportamientoque está determinado por sus consecuencias (ver Heather, 2017). Las contingenciasde refuerzo particulares que se aplican a laconducta de beber de los adictos al alcoholcrónicos muestran obviamente diferenciasmarcadas con respecto a las que se aplicana los no adictos al alcohol, pero lo que estos hallazgos demostraron claramente esque, en lugar de ser cualitativamente diferente y ‘obligado’, la conducta de bebida 218 Revista EspañoladeDrogodependencias 47 (1) 2022¿Un cambio de paradigma para la ciencia de la adicción?de los adictos al alcohol sigue las mismasleyes generales que rigen el comportamiento normal dirigido a objetivos de cualquiertipo. La misma conclusión se puede extraermás recientemente de los experimentos conadictos al crack, reclutados en la comunidaden general (Hart et al., 2000), y de la investigación sobre la adicción a la nicotina (verHeather, 2017). Las contingencias de refuerzo particulares que se aplican a la conductade beber de los adictos crónicos al alcoholmuestran obviamente marcadas diferenciascon respecto a las que se aplican a los noadictos al alcohol, pero lo que estos hallazgos demostraron claramente es que, en lugar de ser cualitativamente diferente y “obligada”, la conducta de beber de los adictosal alcohol sigue las mismas leyes generalesque rigen la conducta normal, dirigida a unobjetivo, de cualquier tipo. La misma conclusión puede extraerse más recientemente delos experimentos con adictos al crack, reclutados en la comunidad general (Hart et al.,2000) y de la investigación sobre la adiccióna la nicotina (véase Heather, 2017).Pasando del laboratorio experimental almundo real del tratamiento para los trastornos adictivos, el método de tratamientomás eficaz, según el metaanálisis de un grannúmero de ensayos controlados aleatorizados (Dutra et al., 2008), es el manejo decontingencias (MC). Esta evidencia respaldaaún más la conclusión de que el comportamiento adictivo es un comportamiento operante que depende en gran medida de susconsecuencias. Los estudios de programasde MC con médicos, pilotos de aerolíneasy otros grupos profesionales han reportadoresultados notablemente exitosos, pero sehan obtenido tasas de recuperación igualmente altas entre los grupos menos privilegiados (DuPont y Humphreys, 2011).Existe una variedad de otros tipos deevidencia que concuerda con y refuerzala conclusión de que el comportamientoadictivo es un comportamiento operantey, por lo tanto, voluntario e intencional (verHeather, 2017; Satel y Lilienfeld, 2014). Quizás lo más convincente sea el resultado deun seguimiento de los veteranos de la guerra de Vietnam. Hacia el final de la guerra, elgobierno de Estados Unidos se alarmó porlos informes de que una gran proporción demilitares estadounidenses en Vietnam eranadictos a la heroína u otras drogas. Un equipo de investigadores recibió el encargo deentrevistar a una gran muestra de hombresen Vietnam para determinar el alcance y lascaracterísticas de su consumo de drogas, yluego hacer un seguimiento de su regresoa los Estados Unidos después del alta en1971. Contra todas las expectativas, la granmayoría simplemente había “abandonado”la adicción. En el primer año después delregreso, sólo el 5% de los que habían sidoadictos en Vietnam eran adictos en los EE.UU. y, a pesar de los informes de síntomasde abstinencia, el 88% no había reanudadoel uso regular de opiáceos en un seguimiento de tres años. Esto no ocurrió porquelos medicamentos no estaban disponiblesdespués de regresar a casa; los entrevistados informaron que sabían cómo obtenerheroína y que algunos la habían consumidoocasionalmente, pero no con regularidad(véase Robins et al., 1974). Esta evidencia,por supuesto, es inconsistente con la idea deque el comportamiento adictivo es el resultado de una compulsión o con la noción deque es la expresión de una enfermedad subyacente, incluida una enfermedad cerebral.La evidencia del seguimiento de los veteranos de Vietnam es ahora bien conocida,sin duda por la mayoría de los científicos yprofesionales en el campo de la adicción. Lo 219 Revista Españolade 47 (1) 2022 DrogodependenciasNick Heathermismo es válido hasta cierto punto con losotros tipos de evidencia que son inconsistentes con la suposición de que la adicción es unaenfermedad basada en la compulsión. Entonces, ¿cuál es la respuesta a esta evidencia deaquellos que apoyan la teoría de la enfermedad y el BDMA en particular? Desafortunadamente, es simplemente ignorarlo y continuarcomo si nunca hubiera existido. Si es ciertoque se está produciendo un cambio de paradigma en la ciencia de la adicción, no podránignorar esta evidencia para siempre.El nuevo paradigmaSuponiendo nuevamente que es útil pensar en estos términos, ¿cuál es la naturalezadel nuevo paradigma que reemplazará elparadigma de la enfermedad de la adicción?Dado que el nuevo paradigma, por definición, solo está emergiendo, es imposible precisar todas sus características. Sin embargo,ya está claro que las expresiones del nuevoparadigma se encuentran en lo que con frecuencia se llama la perspectiva de la elecciónsobre la adicción (Henden et al., 2013).La etiqueta de “elección” se deriva claramente de la demostración, como hemosvisto, de que el comportamiento adictivoes voluntario e intencional, ya que eso es loque queremos decir cuando decimos que elcomportamiento representa una elección.Pero aquí hay un problema obvio: ¿cómoel hecho de considerar el comportamiento adictivo como una opción aborda elrompecabezas de la adicción? Si no es porcompulsión, ¿cómo se puede explicar, bajoesta nueva perspectiva de la adicción, quelas personas elijan hacer lo que saben queles resulta perjudicial? Un tipo de respuesta a esta pregunta es simplemente negar elacertijo de la adicción e insistir en que elcomportamiento adictivo significa una elección simple, no diferente en naturaleza delas elecciones ordinarias y cotidianas que hacemos todo el tiempo (p. ej., Schaler, 2000).Esta no es la posición que se adopta aquí.Por el contrario, para la validez de cualquiernueva forma de explicar la adicción es crucial la suposición de que la adicción es untrastorno de la conducta voluntaria e intencional o, en otras palabras, un trastorno deelección (Heyman, 2009).La naturaleza exacta de este trastorno esquizás el primer problema que se abordarámediante el análisis y la investigación conceptual bajo el nuevo paradigma, y aquí solose pueden hacer unos pocos comentariosde pasada. Una posibilidad es que se tratede un trastorno de elección a lo largo deltiempo o, en otras palabras, una especie defalla en la toma de decisiones consistentes alo largo del tiempo. Aunque los adictos responden a los incentivos y son libres de elegirentre participar o no en un comportamientoadictivo en cualquier momento, su autonomía se ve afectada cuando se considera supatrón de elecciones a lo largo del tiempo(Levy, 2006). Desde esta perspectiva, másque la compulsión, el sello distintivo de laadicción es la inconsistencia, la ambivalencia, la vacilación y el conflicto (cf., Orford,2001). De modo más general, quizás laprincipal perspectiva explicativa sobre laadicción bajo el nuevo paradigma se derivede la disciplina de la economía del comportamiento (Vuchinich y Heather, 2003; Acuffet al., 2021). Aparte de la economía delcomportamiento, una forma alternativa deexplicar la adicción es el modelo de elecciónsesgada propuesto por Verschure y Wiers(2021). De hecho, hay muchos relatos deadicción en la literatura existente que pueden clasificarse como variaciones del enfoque de elección desordenada y que evitan 220 Revista EspañoladeDrogodependencias 47 (1) 2022¿Un cambio de paradigma para la ciencia de la adicción?el BDMA y la idea de compulsión. Intentarcubrirlos aquí iría más allá de los objetivosde este artículo, pero algunos pueden encontrarse en Heather et al. (2021a).Debe hacerse hincapié en un punto importante antes de continuar. Además delas implicaciones de la evidencia resumidaanteriormente de que el comportamientoadictivo es voluntario e intencional, la críticamás dañina al BDMA y la teoría de la enfermedad de la adicción en general es queignora las variables económicas, sociales yculturales -pobreza económica y cultural,falta de capital social, altos niveles de disponibilidad de drogas, ausencia de oportunidades de recompensas alternativas, etc.- en laadicción (Reinarman y Granfield, 2015). Lospartidarios del BMDA a menudo mencionanfactores sociales en su defensa del modelo(p. ej., Leshner, 1998) pero esto no es másque señalar los factores que afectan a la expresión de una enfermedad subyacente, delmismo modo que la ignorancia y los prejuicios podrían afectar a la expresión observada de la epilepsia.La relevancia de esto para la presente discusión es que es únicamente considerando elcomportamiento adictivo como voluntario eintencional que la causalidad socio-económicay cultural puede entrar en juego en nuestrasexplicaciones del mismo. Si se tratara de un fenómeno compulsivo automático, es difícil vercómo el comportamiento adictivo podría estarinfluenciado por factores económicos, socialesy culturales; una vez que se ve como elegidovoluntariamente, inmediatamente puede verse como está sujeto a la influencia de normassociales, expectativas aprendidas, tradicionesculturales, etc. Esto amplía enormemente lagama de posibles factores causales que debenconsiderarse en una nueva comprensión de laadicción más allá de la idea tradicional de enfermedad. (Para mayor claridad, debe tenerse en cuenta que no se sugiere aquí que losprocesos automáticos no desempeñen ningúnpapel en la adicción; los deseos e impulsos dedrogas, por ejemplo, son de origen automático. Pero el ansia y los impulsos no conduceninevitablemente a la búsqueda y uso de drogassin la intervención de variables psicológicas,sociales y culturales que, como se argumentaaquí, deben tenerse en cuenta en cualquierteoría satisfactoria de la adicción).Pero, ¿qué pasa con los cambios enel cerebro?Se puede anticipar una objeción a la posibilidad de un cambio de paradigma para laadicción. Esta es la creencia de que la adiccióndebe ser una enfermedad cerebral debido ala evidencia de neuroimagen (fMRI o PET) deque la adicción es provocada por los efectosprolongados del consumo de drogas en el cerebro. De ello se desprende que otros tiposde pruebas, incluidas las que podrían sugerirla necesidad de un cambio de paradigma, están subordinadas a esta observación crucialporque demuestra que la adicción es una enfermedad cerebral. Esta “prueba” es aceptada con frecuencia por el público en general ytambién por muchos profesionales y científicos en el campo de la adicción. Sin embargo,veremos que es infundada.Cabe señalar que existen considerablesproblemas metodológicos asociados con lainvestigación de neuroimagen en cuestión.Estos incluyen la falta de replicación de loshallazgos, tamaños de muestra pequeños ybajo poder estadístico, selección inapropiada de grupos de control, falta de control delas diferencias preexistentes entre los grupos experimentales y de control, interpretación cuestionable de los resultados y falta derelaciones demostradas entre neurológicas 221 Revista Españolade 47 (1) 2022 DrogodependenciasNick Heathery medidas cognitivas/conductuales (ver, porejemplo, Button et al., 2013; Grifell y Hart,2018). Sin embargo, a favor de este argumento, dejemos estas objeciones a un ladoy supongamos que la investigación existenteha demostrado diferencias confiables y válidas entre la estructura o función del cerebroen adictos y no adictos.La primera pregunta importante es si estas diferencias pueden interpretarse comouna indicación de la causa del comportamiento adictivo. Para que se pueda haceresta inferencia, es obviamente necesarioque se pueda demostrar que existe unarelación entre los cambios cerebrales y elcomportamiento a lo largo del tiempo. Sinembargo, desafortunadamente para estahipótesis causal, casi toda la evidencia existente de neuroimagen se refiere sólo a unúnico punto en el tiempo; los cerebros delos adictos se comparan con los de los noadictos en una sola ocasión, pero no después. Incluso los defensores más acérrimosdel BDMA como Heilig et al. (2021) concluyen que “ninguno de los hallazgos de las imágenes cerebrales es lo suficientemente específico como para distinguir entre adicción ysu ausencia, y… se obtienen típicamente enestudios transversales que, en el mejor delos casos, pueden establecer vínculos correlacionales en lugar de causales” (p. 5). Comoera de esperar, Heilig y sus colegas creenque las mejoras en las técnicas de imágenescerebrales eventualmente podrán distinguirentre la adicción y su ausencia, y que eventualmente se demostrará que tales diferencias tienen un significado causal. Sea comofuere, sería útil que los científicos que comparten esta interpretación adecuadamentecautelosa de la evidencia de los estudiosde neuroimagen informaran al público engeneral, y también a algunos de sus colegascientíficos, que la prueba de que la adicciónes una enfermedad cerebral aún no está disponible y posiblemente nunca lo esté.Pero supongamos, de nuevo en favor deeste argumento, que se ha demostrado algún vínculo causal entre los cambios en elcerebro de los adictos y la conducta adictivaobservada. ¿Hace esto que la adicción seainequívocamente una enfermedad cerebral?Una demostración clara de que los cambiosen el cerebro no tienen por qué presagiaruna enfermedad cerebral proviene de un famoso estudio de los cerebros de los taxistasde Londres (Maguire et al. 2006). Para cualificarse como taxista en Londres, uno debeadquirir ‘el conocimiento’ de decenas de miles de calles de la ciudad y sus trazados. Maguire y sus colegas analizaron las resonanciasmagnéticas estructurales de los cerebrosde los taxistas con licencia y las compararon con las de los sujetos de control queno conducían taxis. Su principal hallazgo fueque el hipocampo posterior de los taxistasera significativamente más grande que el delos controles. (Se sabe que el hipocampoposterior es el área del cerebro responsablede almacenar una representación espacialdel entorno). El volumen del hipocampose correlacionó con la cantidad de tiempoque pasó como taxista. Los investigadoresconcluyeron que “… existe una capacidadde cambio plástico local en la estructura delcerebro humano adulto sano en respuesta alas demandas ambientales” (p. 4398). También se puede concluir que los cambios enla estructura del cerebro en sí mismos noson fundamentos suficientes para justificar laatribución de una enfermedad cerebral (¡amenos que uno desee considerar la adquisición de “El Conocimiento” como una enfermedad!). Algunos otros motivos, ademásde los cambios cerebrales demostrados, sonnecesarios para la atribución de una enfermedad cerebral. 222 Revista EspañoladeDrogodependencias 47 (1) 2022¿Un cambio de paradigma para la ciencia de la adicción?Volviendo a la adicción, Marc Lewis es unneurocientífico que acepta que la ingestiónrepetida y a largo plazo de sustancias psicoactivas cambia el cerebro, pero sostieneque estos cambios reflejan un aprendizajeprofundo en lugar de una neuropatología(ver Lewis, 2018). En cualquier caso, la pregunta crucial aquí, como señalan Heymany Mims (2017), no es si las drogas cambianel cerebro, sino si cambian el cerebro paraque el consumo de drogas deje de ser voluntario e intencional. En otras palabras, esla cuestión de si la evidencia sobre los cambios cerebrales en la adicción a partir de lainvestigación de neuroimagen resuelve elrompecabezas de la adicción que se planteóal principio de este artículo al demostrar queesos cambios cerebrales eliminan la posibilidad de elección y hacen que la búsqueda y eluso de drogas sea compulsivo. Según Heyman y Mims, “para determinar si los adictosa las drogas son consumidores compulsivosde drogas, necesitamos saber qué influye enel uso de drogas en aquellos que cumplencon los criterios acordados para la adicción.Si los factores son similares a los que afectanlas acciones voluntarias, entonces el consumo de drogas en los adictos sigue siendovoluntario, por más que irracional y autodestructivo” (p. 389).Debe incidirse en un último punto sobrela evidencia de la neuroimagen y la neurociencia en general antes de terminar estetema. Esta es la combinación frecuente dela investigación neurocientífica sobre la adicción en apoyo del BDMA. Por el contrario,es la combinación de la crítica del BDMAcon la crítica de la neurociencia misma. Queel cerebro es la base de toda experiencia ycomportamiento es una obviedad que nadieen su sano juicio podría negar. Sin embargo,esto no significa que cualquier investigaciónque demuestre el papel de los mecanismosneuronales en el comportamiento adictivohaya demostrado que se trata de una enfermedad cerebral, ni que todas las críticas alBDMA sean críticas a la investigación neurocientífica en su conjunto. Para ser lo másclaro posible, criticar el BDMA y pedir susustitución por una mejor comprensión dela adicción no implica en sí mismo una crítica a la neurociencia o una subestimación desu papel para lograr una comprensión máscompleta de la naturaleza y las causas de laadicción y la recuperación de la misma.Implicaciones para el tratamiento yla prevenciónEs difícil anticipar claramente qué cambios en el tratamiento y la prevención dela adicción pueden ocurrir después de uncambio de paradigma, pero se pueden intentar algunas generalizaciones. Primero,está el punto señalado por Wayne Hall y suscolegas (2015) de que el BDMA no ha ayudado a brindar tratamientos más efectivospara la adicción, como se había prometido,y que su efecto en las políticas públicas sobre adicción ha sido modesto en el mejorde los casos. Hall y col. argumentan que elenfoque en la neurobiología de una minoríade personas severamente adictas ha socavado la implementación de políticas efectivasy rentables a nivel de población dirigidas,por ejemplo, a disuadir a las personas de fumar tabaco y consumir alcohol en exceso.También cuestionan la búsqueda de intervenciones de alta tecnología dirigidas directamente al cerebro cuando la mayoría de laspersonas con adicción continúan sin accesoa tratamientos psicosociales y farmacológicos de eficacia probada, como manejo decontingencias, terapia cognitivo-conductual,entrevistas motivacionales, terapia de reemplazo de nicotina y mantenimiento con 223 Revista Españolade 47 (1) 2022 DrogodependenciasNick Heathermetadona. Así, la desaparición del BDMAredirigiría los recursos hacia la difusión detratamientos que se sabe que funcionan, asícomo una mayor inversión en políticas preventivas para la población.El principal avance práctico en el tratamiento anticipado por los partidarios delBDMA es el desarrollo de nuevas sustancias farmacológicas y otras intervencionesmédicas invasivas para corregir la supuestadisfunción cerebral responsable de la enfermedad cerebral. No hay duda de quela farmacoterapia tiene un papel que desempeñar en el tratamiento de la adicción,principalmente al hacer posible un períodode estabilidad en el que se puedan abordarproblemas en las relaciones, el alojamiento, los medios de vida, etc. Pero depender principalmente de la farmacoterapiacomo solución permanente a un trastornoadictivo deja intacta la autorregulación delcomportamiento. Y, como ya se señaló,responder a la adicción como si fuera unaenfermedad del cerebro ignora las influencias sociales, ambientales y culturales quedeben abordarse si se quiere lograr unarecuperación duradera. También ignora yes incapaz de comprender lo único a nivelhumano, historias y diferencias individuales,que deben tenerse en cuenta en el intentode forjar una nueva forma de vida e identidad (Hammersley, de próxima publicación).Para usar lo que quizás sea otro términousado en exceso, el BDMA deshumanizael tratamiento de la adicción. Esto no quiere decir que ningún tratamiento actual seasensible al nivel humano o tenga en cuentalas circunstancias sociales/ambientales; sinduda lo hacen. Pero si el BDMA llegara a sercada vez más dominante, el temor es queestas cualidades esenciales del tratamientodesaparezcan debido a la preocupación porlas soluciones biotécnológicas. El tratamiento que responde al posible cambio de paradigma descrito aquí evitaría estas deficiencias del tratamiento basado en el BDMA.También existe la acusación de que elconcepto de enfermedad de la adicción yel tratamiento basado en él tienen el efectode reducir las posibilidades de recuperaciónde los adictos al decirles que no puedencambiar sin ayuda especial. De hecho, Peele(2017) alega que el tratamiento basado en laidea de que la adicción es una enfermedadcerebral crónica y recidivante, que implica elobjetivo conceptual y terapéutico de eliminar la elección en la adicción y la recuperación, es “no solo inútil, sino iatrogénico” (p.97). El futuro del tratamiento para la adicción bajo un nuevo paradigma se centraríaen el objetivo opuesto de fomentar la elección y empoderar a las personas para quecambien. Hay mucha teoría e investigaciónque respalda este argumento. Expectativasde eficacia, nuestra creencia en nuestra capacidad para dominar un cambio específicode comportamiento, son el determinantemás importante del éxito terapéutico y elcambio autoiniciado según la teoría dominante del cambio de comportamiento durante la segunda mitad del siglo XX (Bandura, 1997). Y el aumento de la autoeficaciaes un componente esencial del modelo másinfluyente de prevención de recaídas (Marlatt y Donovan, 2007).También es muy relevante para estetema que, a pesar del hecho de que el tratamiento de adicciones brindado por profesionales es beneficioso para muchas personas, solo una minoría de quienes se recuperan de problemas relacionados con laadicción realmente lo reciben. Humphreys(2015) se refiere al ‘mito del guardián’ quedice que la recuperación solo se puede lograr con la ayuda de especialistas altamente 224 Revista EspañoladeDrogodependencias 47 (1) 2022¿Un cambio de paradigma para la ciencia de la adicción?capacitados en el tratamiento de adicciones. La evidencia muestra que esta afirmación es completamente falsa; sin embargo,el mito continúa socavando los esfuerzosindividuales dirigidos a la ‘recuperación natural’ (Klingemann et al., 2007) y minimizalas contribuciones de fuentes de ayuda noprofesionales, por ejemplo, grupos de ayuda mutua, consejería pastoral y programascomunitarios de manejo de contingenciasoperados por el sistema de justicia penal.El mito también crea expectativas poco realistas sobre la efectividad del tratamientoformal. Es de esperar que estos conceptoserróneos desaparezcan bajo un nuevo paradigma en el que se produzca una transformación radical en las comunicacionesal público sobre la adicción, uno en el quese les persuada a creer que liberarse de laadicción es posible y se les aconseje sobrecómo lograrlo con éxito.En cuanto a la prevención primaria y lasalud pública, del reconocimiento de quela aparición de conductas adictivas estáfuertemente influenciada por factores ambientales se desprende que, para evitar queesas conductas ocurran, podemos variarlas condiciones ambientales en cuestión. Laeconomía del comportamiento vuelve a serútil aquí. Tucker y sus colegas (2017) hanexplicado cómo las manipulaciones de “laarquitectura de la elección” pueden ayudara las personas que toman decisiones parasu mejor interés. Sostienen que las estrategias de arquitectura de elección implementadas dentro de los sistemas de salud y lascomunidades tienen un mayor potencial deimpacto en la población que los tratamientos clínicos individuales. Tales estrategiasson totalmente consistentes con un nuevoparadigma basado en la premisa de que elcomportamiento adictivo refleja eleccionessesgadas.La Red de la Teoría de la Adicción(Addiction Theory Network)En caso de que se piense que el autor esuna voz solitaria al pensar que un cambio deparadigma en la ciencia de la adicción podríaser posible, la existencia de la Red de Teoríade la Adicción (ATN) muestra lo contrario.En febrero de 2014, la revista Nature publicóun editorial sobre el intento de los activistaspor los derechos de los animales de cerrarlos laboratorios de investigación de adicciones que realizan experimentos con animales(Animal Farm, 2014). El editorial tambiénafirmó que la adicción a las drogas era “unaenfermedad crónica recidivante que cambiala estructura y función del cerebro” y queesto no era “particularmente controvertido,al menos entre los científicos” (p. 5). DerekHeim (2014) escribió una carta a la revistaprotestando contra estas afirmaciones y obtuvo las firmas de 94 académicos e investigadores de adicciones de todo el mundo. Lacarta de Heim no estaba de acuerdo con “ladescripción unidimensional de la adicción”en el editorial y su afirmación de que esto noera controvertido entre los científicos. También argumentó que “el abuso de sustanciasno puede separarse de sus contextos social,psicológico, cultural, político, legal y ambiental: no es simplemente una consecuencia deun mal funcionamiento del cerebro” (p. 40).Posteriormente, con la asistencia del presente autor, Heim se puso en contacto conlos firmantes de su carta a Nature para preguntarles si estarían interesados en unirsea un grupo, que se conocerá como la Redde Teoría de la Adicción (Addiction TheoryNetwork), con el objetivo de oponerse a lainfluencia dominante del BDMA y colaborarpara desarrollar formas alternativas de comprender y responder a la adicción. Una buena proporción estuvo de acuerdo y muchos 225 Revista Españolade 47 (1) 2022 DrogodependenciasNick Heatherotros se han unido posteriormente a la red.En el momento de redactar este informe(20 de septiembre de 2021), la membresíaasciende a 222 de todo el mundo. La actividad de la red consiste principalmente en ungrupo de Google (https://groups.google.com/forum/#!forum/addictiontheorynetwork) pero hasta ahora ha habido una reunión prepandémica de la red, en la cual sebasó el editorial de Heather et al. (2018). Lamembresía de la ATN está abierta a científicos, académicos, estudiantes y profesionalesque tengan un interés genuino en la adicción y que estén ampliamente de acuerdocon los objetivos de la red. Cualquiera quedesee unirse debe ir a Grupos de Google,buscar Addiction Theory Network y solicitar unirse.El último desarrollo de interés es la producción de un libro editado en nombre dela ATN y titulado Evaluación del Modelo deEnfermedad Cerebral de la Adicción (Evaluating the Brain Disease Model of Addiction;Heather et al., de próxima publicación-a).Ya se han mencionado aquí varios capítulosde la obra. Los cuatro editores del libro sonmiembros de la ATN. Sin embargo, a pesarde esta posición de partida, los editores deseaban evitar la acusación de que el libroataca a ‘un hombre de paja’ y tenía comoobjetivo dirigirse a todos los lectores interesados en cuestiones fundamentales sobre laadicción, desde perspectivas teóricas hastaexperimentales y prácticas. Además, aunque muchos de los involucrados científicao profesionalmente en la adicción ya tienenpuntos de vista firmes sobre el BDMA, sepensó que debía haber otros que no estaban seguros de qué punto de vista adoptar yesta posición agnóstica también debía estarrepresentada. Además de ofrecer argumentos a favor y en contra del BDMA, los editores querían que el libro fuera una fuentede ideas innovadoras sobre la naturaleza dela adicción y lo que se debería hacer al respecto, ideas que iban más allá de las críticasy defensas del BDMA. Por estas razones, ellibro se dividió en cuatro secciones: a favor,en contra, inseguro y alternativas. Cada sección contiene reimpresiones de artículosclásicos de la literatura relevantes para laevaluación del BDMA, pero la mayoría delos capítulos son contribuciones originalesde figuras destacadas en este campo de estudio. Se espera su publicación en el primersemestre de 2022.Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflictode intereses.REFERENCIASBIBLIOGRÁFICASAcuff, S., Tucker, J., Vuchinich, R. y Murphy,J. (próximamente). Addiction is not(only) in the brain: Molar behavioraleconomic models of etiology and cessation of harmful substance use. En N.Heather, M. Field, A.C. Moss y S. Satel(Eds.), Evaluating the brain disease modelof addiction (próximamente). Routledge, 2022.Animal Farm (2014). Editorial. Nature, 506,5. https://doi.org/10.1038/506005aBandura, A. (1997). Social learning theory.Prentice-Hall.Borsboom, D., Cramer, A. y Kalis, A. (2019).Brain disorders? Not really: Why network structures block reductionism inpsychopathology research. 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